Χειρουργική Κοιλιακού Τοιχώματος

Κοιλιακό Τοίχωμα

Η ανατομία του προσθιοπλάγιου κοιλιακού τοιχώματος είναι ιδιαίτερα σύνθετη. Σημεία αναφοράς όσον αφορά την εμφάνιση των κηλών αποτελούν κυρίως ο ομφαλός , η βουβωνική χώρα, η μέση γραμμή και οι τομές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Η χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος, απαιτεί πλήρη κατανόηση των ανατομικών σχέσων των μυών, των αγγείων και των νεύρων, προκειμένου τόσο να αποκαταστaθεί το πρόβλημα της κήλης, αλλά και η λειτουργικότητα του ασθενούς (επιστροφή στις φυσιολογικές του δραστηριότητες). Η αναφορά γίνεται εδώ για να τονιστεί κάτι που το θεωρούμε ιδιαίτερης σημασίας: Ο κάθε ασθενής και η κάθε κήλη αποτελεί ξεχωριστή παθολογική οντότητα και δεν υπάρχει μία τεχνική για την αντιμετώπιση όλων. Τόσο η ανοικτή, όσο και οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν τις ενδείξεις τους, τις οποίες ο χειρουργός πρέπει να ακολουθεί. Το κοιλιακό τοίχωμα

Κήλη

Τι είναι κήλη;

Ως κήλη ορίζεται η πρόπτωση και προβολή κάτω από το δέρμα, μιας ενδοκοιλιακής δομής (λίπος, έντερο), μέσω ενός χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος – φυσιολογικού ή παθολογικού.

Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα να εμφανίσει κάποιος κήλη είναι:

Παράγοντες κινδύνου

• Κληρονομικότητα (οικογενειακό ιστορικό ύπαρξης ή χειρουργείων κήλης)
• Παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη (αύξηση κινδύνου με κάθε νέα εγκυμοσύνη)
• ηλικία
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Συγκεκριμένες παθήσεις (π.χ. κυστική ίνωση)
• Κάπνισμα
• Χρόνια Δυσκοιλιότητα
• Χρόνιος Βήχας
• Φύλο (η βουβωνοκήλη στατιστικά εμφανίζεται πιο συχνά στους άνδρες, ενώ η ομφαλοκήλη εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες, ειδικά κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης)
• Πρόωρος τοκετός (αυξημένη η πιθανότητα του βρέφους να εμφανίσει κήλη)

Οι πιο κοινές αιτίες

Πως εμφανίζονται;

• Απότομη αύξηση ή μείωση βάρους
• Δυσκοιλιότητα
• Χρόνιοι παράγοντες αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης
• Επαγγέλματα με άρση μεγάλου βάρους
• Έντονος βήχας
• Χειρουργικές επεμβάσεις
• Υπερπλασία προστάτη – δυσουρικά ενοχλήματα

Συχνά ασυμπτωματικές – γίνονται αισθητές σας “δίογκωση” / “φούσκωμα” ή ανευρίσκονται στα πλαίσια κλινικής εξέτασης για άλλο πρόβλημα των ασθενών

Συμπτώματα

Κύριο συμπτώμα:

• Πόνος/ Τράβηγμα σε σωματική προσπάθεια επί της κήλης ή σε γειτονικά στην κήλη μέρη του σώματος

Συμπτώματα που καθιστούν την κήλη χειρουργικό επείγον:

• Οξύ άλγος και συνοδός διάταση της κοιλιάς
• Ερυθρότητα και αύξηση στο “πρήξιμο” στη θέση της κήλης
• Ναυτία / Έμετοι / Αναστολή αποβολής αερίων

Κλινική Εξέταση Είναι ο πρώτος έλεγχος στον οποίο πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής – κατά τον οποίο θα γίνει και στις περισσότερες φορές η διάγνωση.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Απεικονιστικές εξετάσεις Υπέρηχος – Είναι η πρώτη εξέταση που συνήθως θα ζητήσει ο γιατρός σας. Στα πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι ότι πρόκειται για δυναμική εξέταση (ο εξεταστής ζητάει από τον εξεταζόμενο να σφίξει την κοιλιά του κ.α), οπότε μπορεί να διαγνώσει και πολύ μικρές κήλες. Στα αρνητικά της είναι ότι το αποτέλεσμα είναι ανάλογο της εμπειρίας του εξεταστή. Μαγνητική Τομογραφία-Είναι πιο ευαίσθητη της αξονικής στη διάγνωση παθήσεων του κοιλιακού τοιχώματος (γενικότερα σε ανίχνευση παθολογίας των μυών), στα αρνητικά της το γεγονός ότι δεν είναι δυναμική εξέταση όπως ο υπέρηχος. Αξονική Τομογραφία-Πιο συχνά έχει ρόλο στη διερεύνηση υποτροπών κήλης – να καταδείξει αν στην κήλη εμπεριέχεται τμήμα του εντέρου – χρησιμεύει επίσης ειδικά σε ασθενείς με αυξημένο βάρος σώματος στην ανίχνευση πολλαπλών κηλικών στομίων (σε Κοιλιοκήλη), καθώς και στην ακριβή μέτρηση του χάσματος πριν από ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία κάθε κήλης είναι μόνο η χειρουργική Συστήνεται η όσο το δυνατόν πιο πρωίμη αντιμετώπιση τους λόγω της πιθανότητας να μετατραπούν σε χειρουργικό επείγον

Χρειάζεται χειρουργείο;

Ποιές είναι οι σύγχρονες χειρουργικές επιλογές ?

Ανοικτή

Περιλαμβάνονται όλες οι σύγχρονες τεχνικές αποκατάστασης των κηλών είτε με, ή χωρίς πλέγμα

Λαπαροσκοπική ή Ρομποτική

Περιλαμβάνουν πάντα τη χρήση πλέγματος για την αποκατάσταση των κηλών, κύρια πλεονεκτήματα τους είναι η ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού άλγους και η γρήγορη επάνοδος των ασθενών στις δραστηριότητες τους.

Υβριδική

Υπάρχουν περιπτώσεις – ειδικά σε επιπλεγμένες περιπτώσεις κηλών που οι χειρουργοί χρησιμοποιηθούν σύγχρονα τόσο την ανοικτή, όσο και κάποια από τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Αναλόγως το είδος της κήλης, οι περιπτώσεις αυτές αναφέρονται σε άλλο σημείο αυτής της παρουσίασης.

Ποια είναι η καλύτερη τεχνική;

Ποιά είναι η καλύτερη τεχνική;

Υπάρχει συμφωνία στις χειρουργικές εταιρίες κήλης, ότι δεν υπάρχει κάποια τεχνική που να είναι ανώτερη από τις άλλες σε όλες τις παραμέτρους της. Κάθε ασθενής και κάθε κήλη έχει τα δικά της ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Ο χειρουργός που ασχολείται με τη αποκατάσταση των κηλών πρέπει να έχει εμπειρία τόσο στις ανοικτές, όσο και στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, και μετά από σωστή διερεύνηση και διάγνωση, να συζητά με το ασθεν΄ή και να αποφασίζουν μαζί, ποιά τεχνική θα έδινε το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Κοιλιοκήλες

• 42% Μετεγχειρητικές (δεν αφορούν μόνο τη μέση γραμμή)
• 32% ομφαλοκήλες
• 17% παραομφαλοκήλες (κήλες μέσης γραμμής στα 3cm από τον ομφαλό)
• 10% επιγαστρικές

Ομφαλοκήλες και Επιγαστρικές κήλες

• Συστήνεται διακοπή καπνίσματος για 4-6 εβδομάδες πριν την επέμβαση
• Ένδειξη για χειρουργείο έχουν οι ασθενείς με συμπτώματα
• Ο προπεριτοναϊκός χώρος είναι η περιοχή που συνιστάται για την τοποθέτηση του πλέγματος (κάτω από τους μύες)
• Συστήνεται η χρήση πλέγματος ακόμα και σε πολύ μικρά χάσματα < 1 cm (λιγότερες υποτροπές)

Χάσμα 0-1 cm

Ανοικτή αποκατάσταση με ή χωρίς πλέγμα

Χάσμα >1-4cm

Ανοικτή ή Ελάχιστα Eπεμβατική αποκατάσταση

Χάσμα >4cm

Ισχύει ότι και στις μετεγχειρητικές κήλες

Μετεγχειρητικές κήλες

Εμφανίζονται στο 10-15% των ασθενών που θα υποβληθούν σε ανοικτή επέμβαση κοιλίας (χειρουργική, ουρολογική, γυναικολογική κ.α.). Το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 23% σε ασθενείς με επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν αναφερθεί εως και 69% ποσοστά εμφάνισης μετεγχειρητικών κηλών.

Ανοικτή ή Ελάχιστα Επεμβατική

Θεραπεία;

Η τεχνικές αποκατάστασης, περιλαμβάνουν πλέον πάντα την τοποθέτηση πλέγματος και χαρακτηρίζονται από 2 παραμέτρους 1. Το επίπεδο τοποθέτησης πλέγματος:

• Πάνω από τους κοιλιακούς μύες (onlay)
• Ανάμεσα στους κοιλιακούς μύες (inlay)
• Κάτω από τους κοιλιακούς μύες ή προπεριτοναϊκά (έξω από την κοιλία) (sublay / preperitoneal)
• Μέσα στην κοιλιά (IPOM)

2. Σε μεγάλα χάσματα (μεγάλες κήλης), χρειάζεται πλαστική των κοιλιακών τοιχωμάτων προκειμένου να καταστεί δυνατό να καλυφθεί το κενό της κήλης με ιστό΄ (έχει αποδειχθεί ότι η κάλυψη του χάσματος με ιστό από το κοιλιακό τοίχωμα, εκτός φυσικά και του πλέγματος, έχει καλύτερα αποτελέσματα – λιγότερες υποτροπές). Αυτό μπορεί να συμβεί:

• Πρόσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων
• Οπίσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων

Τι προτείνουμε;

Στην ομάδα μας προτιμούμε την αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κηλών με οπίσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων ( τεχνική TAR) και την τοποθέτηση του πλέγματος κάτω από τους κοιλιακούς μύες (sublay). H επιλογή της προσπέλασης (ανοικτή ή λάπαροσκοπική) και επιμέρους τεχνικών (eTEP κλπ), αποφασίζονται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, τη γενική του κατάσταση, και φυσικά μετά από πλήρη ενημέρωσή του για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε τεχνικής.

Κήλη Spiegel

Σπάνια κήλη στο έξω όριο του ορθού κοιλιακού μυός στο ύψος της σεληνοειδούς γραμμής – Η διαφορά με άλλου τύπου κήλες, είναι η εν τω βάθει θέση της στο κοιλιακό τοίχωμα με αποτέλεσμα να καθυστερεί σημαντικά η διάγνωση της. Συχνά καταλήγει σε χειρουργικό επείγον – χρειάζεται υψηλή υποψία στη διάγνωση από το θεράποντα χειρουργό. Ο δυναμικός υπέρηχος κοιλίας θεωρείται ως η εξέταση εκλογής.

Θεραπεία

– Ανοικτή ή ελάχιστα επεμβατική – Συστήνεται πάντα η χρήση πλέγματος – Ισχύουν οι ίδιες χειρουργικές τεχνικές όπως και στις υπόλοιπες κοιλιοκήλες

Κοιλιοκήλη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας

Πρέπει να χειρουργούνται μη επείγουσες επιγαστρικές κήλες ή ομφαλοκήλες σε αυτές τις γυναίκες;

Γνωρίζουμε ότι ενδεχόμενη εγκυμοσύνη αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο υποτροπής. Συστήνεται η περιοδική παρακολούθηση των γυναικών αυτών και η χειρουργική αντιμετώπιση μετά την τελευταία εγκυμοσύνη.

Τι κάνουμε σε συμπτωματικές ή επείγουσες κήλες;

Αν και από μελέτες έχει φανεί επαρκής η χρήση πλέγματος (έχει ενοχοποιηθεί για εμφάνιση χρόνιου πόνου), από την ευρωπαϊκή εταιρία μελέτης των κηλών συστήνεται η αντιμετώπιση χωρίς πλέγμα αρχικά, και ακολούθως μετά την τελευταία εγκυμοσύνη, η αντιμετώπιση με πλέγμα.

Κήλες Βουβωνικής

Χώρας

Κήλες Βουβωνικής Χώρας Οι κήλες της βουβωνικής χώρας (βουβωνοκήλες/μηροκήλες) εμφανίζονται σε ποσοστό 27-43% στους άντρες και 3-6% στις γυναίκες. Στη πλειοψηφία τους είναι συμπτωματικές κήλες. Η θεραπεία τους είναι μόνο η χειρουργική. Στατιστικά η αναμονή / παρακολούθηση τους χωρίς χειρουργείο, όσο είναι ασυμπτωματικές, καταλήγει τελικά σε χειρουργική αντιμετώπιση σε ποσοστό 70%.

Βουβωνοκήλη

Στατιστικά είναι από τα πιο συχνά χειρουργεία, μιας και υπολογίζεται ότι παγκοσμίως, κάθε χρόνο, περισσότεροι από 20 εκατομμύρια άνθρωποι χειρουργούνται γι αυτό τον λόγο. Από αυτούς το 10-15% θα εμφανίσουν υποτροπ΄ή και θα χρειαστεί να υποβληθούν σε 2η επέμβαση, ενώ το 10-12% θα εμφανίσουν χρόνιο πόνο μετεγχειρητικά. Παράγοντες Κινδύνου αποτελούν το κληρονομικό ιστορικό, το ιστορικό χειρουργικής επέμβασης για τον ίδιο λόγο ετερόπλευρα, τοανδρικό φύλο, νόσοι που περιλαμβάνουν παθολογικό μεταβολισμό του κολλαγόνου, επεμβάσεις προστατεκτομής και ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος. Κύριο σύμπτωμα της είναι ο πόνος στην περιοχή με πιθανή αντανάκλαση στο όσχεο ή/και στο σύστοιχο σκέλος. Συνοδά ο ασθενής μπορεί να αναφέρει αίσθημα βάρους στη περιοχή και διαταραχές στην ούρηση ή/και στην κένωση. Η διάγνωση περιλαμβάνει πρώτα την καλή κλινική εξέταση του ασθενούς και ακολούθως την απεικόνιση της περιοχής. Ο δυναμικός υπέρηχος μαλακών μορίων είναι η εξέταση εκλογής, ενώ εφόσον χρειαστεί μπορεί να ζητηθεί Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία.

Θεραπεία

Σύνοψη τεχνικών αποκατάστασης Τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης Χωρίς Πλέγμα Επιλέγεται σε περιπτώσεις σηπτικών περιστατικών, οπού είναι επισφαλής η τοποθέτηση ξένου σώματος, ή μετά από επιθυμία του ασθενούς. Η τεχνική Shouldice θεωρείται ως η καλύτερη, με συγκρίσιμα ποσοστά μετεγχειρητικού πόνου και υποτροπών σε σχέση με τις τεχνικές με πλέγμα. Με Πλέγμα Η τοποθέτηση πλέγματος είναι η πρώτη επιλογή τόσο στις ανοικτές όσο και στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. περιλαμβάνουν είτε πρόθια, ή οπίσθια προσπέλαση, τοποθέτηση 1 ή περισσότερων πλεγμάτων, συρραφή ή όχι του έσω βουβωνικού στομίου. Από αυτές η τεχνική Lichnestein είναι μέχρι σήμερα η πιο μελετημένη και με τα καλύτερα απότελέσματα. Τεχνικές ελάχιστα επεμβατικής αποκατάστασης ΤΑPP Διακοιλιακή προσπέλαση – το πλέγμα τοποθετείται προπεριτοναϊκά (κάτω από τους μυες) – επιλέγεται τόσο ως πρώτη επιλογή, όσο και σε επεμβάσεις υποτροπής. TEP Εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση. Έχει το πλεονέκτημα της μη εισόδου στην κοιλία. Το πλέγμα τοποθετείται προπεριτοναϊκά eTEP Είναι η πιο σύγχρονη, και αποτελεί παραλλαγή της ΤΕΡ, δίνοντας θεωρητικά τη δυνατότητα αντιμετώπισης μεγαλύτερων και τεχνικά πιο απαιτητικών κηλών. Και οι 3 τεχνικές που αναφέρθηκαν, μπορούν να εφαρμοστούν τόσο λαπαροσκοπικά, όσο και ρομποτικά.

Η θέση μας

Κάθε τεχνική από αυτές που αναφέρθηκαν έχει τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της. Ο κάθε ασθενής έχει το δικό του ιατρικό ιστορικό και “την δική του κήλη” με διαφορετικά χαρακτηριστικά (εύρος χάσματος, ευθεία ή λοξή, υποτροπή ή όχι, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη). Επομένως ο χειρουργός οφείλει να έχει εμπειρία με την πλειοψηφία των τεχνικών και να προτείνει σε κάθε ασθενή αυτήν που θα έλυνε καλύτερα το πρόβλημα του.

Μηροκήλη

Σπανιότερη της βουβωνοκήλης (5% των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων). Είναι η κήλη που προπίπτει δια του μηριαίου δακτυλίου. Κλινικά ο ασθενής εμφανίζει διόγκωση κατώτερα της βουβωνικής χώρας. Λόγω του μικρού εύρους του κηλικού χάσματος, είναι πιο πιθανόν να παρουσιάσει περίσφιξη – άρα να αποτελέσει χειρουργικό επείγον (δεν μπορεί να εφαρμοστεί στους ασθενείς αυτούς η τακτική “wait and see”). Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση και ειδικά σε ασθενείς με αυξημένο σωματικό βάρος, συστήνεται και απεικόνιση της περιοχής με υπέρηχο (“δυναμικός υπέρηχος κοιλίας”) Η θεραπεία της είναι μόνο η χειρουργική

Ανοικτή ή Ελάχιστα Επεμβατική Θεραπεία

Σε όλες τις χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης της συστήνεται η τοποθέτηση πλέγματος (λιγότερες υποτροπές). Στην ανοικτή επέμβαση με μια μικρή τομή ανατάσσεται η κήλη και στο μηριαίο δακτύλιο τοποθετείται πλέγμα (εμβάλωμα). Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές είναι η TEP και η ΤΑΡΡ που αναφέρθηκαν στη θεραπεία της βουβωνοκήλης.

Κήλη των Αθλητών

Τι είναι; Αποτελεί σήμερα αντικείμενο διχογνωμίας τόσο όσον αφορά τον ορισμό, όσο και τη θεραπεία της. Δεν πρόκειται για αληθή κήλη (δεν υπάρχει χάσμα), αλλά για συνδυασμό παραγόντων που οδηγεί σε α. Εξασθένιση (λέπτυνση) του βουβωνικού εδάφους και ιδίως του κοινού καταφυτικού τένοντα που προφύεται στο ηβικό φύμα β. Παγίδευση νεύρων της περιοχής που εξηγεί το άλγος όσων την έχουν. Εμφανίζεται συνήθως σε αθλητές με συχνούς τραυματισμούς σε βουβωνική περιοχή και σε προσαγωγούς.

Διάγνωση

1. Ιστορικό

Προηγήθηκε τραυματισμός; / Ελαβε ο ασθενής θεραπεία από το στόμα ή έγιναν εγχύσεις στην περιοχή με αντιφλεγμονώδη ή κορτικοειδή;/ Έχει χειρουργηθεί ο ασθενής; / Υπάρχουν παθήσεις γαστρεντερικού ή ουροποιητικού;

2. Κλινική Εξέταση

Ευαισθησία στο ηβικό φύμα; Χαρακτηριστικά πόνου; (Διαφέρουν από αυτά της κήλης) – “Κριτήρια Πόνου” – British hernia society 2011

3. Απεικονιστικός έλεγχος

Δυναμικός υπέρηχος – Επί αμφιβολίας Μαγνητική Τομογραφία

Ιδιαιτερότητες

Οι ασθενείς είναι συνήθως ενεργοί αθλητές οπότε 1. Χρήζουν σύντομης επανένταξης στις αθλητικές τους δραστηριότητες 2. Η πάσχουσα περιοχή θα δεχτεί ισχυρή καταπόνηση 3. Συνήθως συνυπάρχουν κι άλλες κακώσεις

Θεραπεία

Το πλάνο θεραπείας απαιτεί συνήθως συνεργασία με φυσιοθεραπευτές ή/και τον ορθοπεδικό του ασθενούς και περιλαμβάνει 3 βήματα

Βήμα 1

3 εβδομάδες φυσιοθεραπείας για ενδυνάμωση α. του πυρήνα σώματος β. των σταθεροποιητών της λεκάνης γ. της κάτω μοίρας του ορθού κοιλιακού μυός δ. των προσαγωγών

Εγχύσεις

Βήμα 2

– Κορτικοειδών (μόνο σε συνδέσμους ή σε τενοντίτιδες) – Growth factors (ACS, Actovegin) – Prolotherapy

Χειρουργική Επέμβαση

Βήμα 3

Ανοικτή Επέμβαση (Shouldice) Θετικά: – Μικρότερο κόστος – Μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία – Αναγνωρίζονται οι παγιδεύσεις νευρών και αντιμετωπίζονται Αρνητικά: – Αισθητικά ο ασθενής έχει τομή – Λόγω καταπόνησης οι υποτροπές είναι στο 10-15% Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές(ΤΑΡΡ – ΤΕΡ) Θετικά: – Λιγότερες Υποτροπές – Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος – Ενισχύεται όλο το βουβωνικό έδαφος Αρνητικά: – Υψηλότερο κόστος – Λόγω οπίσθιας προσπέλασης της περιοχής δεν αναγνωρίζονται οι παγιδεύσεις νεύρων

Αποκατάσταση